医保基金是全市参保群众的“看病钱”“救命钱”，关系到人民群众的切身利益和生命健康安全。骗取医保基金危害的是基金安全，破坏的是公平正义，损害的是党和政府的形象。南阳市医疗保障局成立以来，认真贯彻落实习近平总书记关于“勿使医保基金成为新的‘唐僧肉’、任由骗取，要加强监管”的批示精神，持续开展打击欺诈骗保专项行动，严肃查处了一批违法、违规的定点医药机构，有效维护了基金安全，初步形成了强化监管的高压态势。目前虽然我市医保基金总体运行平稳，但受经济形势、国家减税降费政策调整等因素影响，运行压力显著增加，全市医保基金总体形势不容乐观。同时，仍有部分定点医药机构为牟私利，顶风冒险违规套取医保基金，对医保基金的安全运行造成极大隐患。为巩固打击欺诈骗保成果，在全社会营造共同维护医保基金安全的良好氛围，按照国家、省医疗保障局统一部署，从4月1日开始，在全市范围内开展以“打击欺诈骗保 维护基金安全”为主题的集中宣传月活动，希望全市各级医保部门和医药机构及广大人民群众主动学习了解医疗保障各项政策，自觉遵守相关法律法规，为我市医疗保障事业持续健康发展提供良好保障。

二、我市打击欺诈骗保工作和今年的工作重点？

2019年，市医疗保障局组建成立后，就把打击欺诈骗保、维护医保基金安全作为首要政治任务，列入全市医疗保障重点工作专项，加大政策宣传力度，组织开展打击欺诈骗保日常检查和专项行动，对欺诈骗保行为进行严厉打击。2019年全市共检查定点医药机构6042家，处理违约违规单位743家，其中解除服务协议16家，移交司法机关两家，媒体曝光4家，追缴及拒付医保基金共5661.75万元。在全省2019年打击欺诈骗保专项治理工作中期调度会上，南阳综合指标和追回资金总量全省排名第三，解除定点协议数量排名第一，处理违法医药机构和行政处罚数量排名第二，初步形成了打击欺诈骗保的高压态势。

今年，市医疗保障局将继续坚决贯彻落实习近平总书记重要批示精神，持续巩固基金监管高压态势。一是深入打击欺诈骗保行为。要在定点医药机构自查自纠的基础上，采取数据筛查、交叉检查、重点抽查等方式，查处不合理收费、虚假结算、无指征住院、过度检查、过度医疗等违法违规问题，对涉及违法的机构和人员，移交司法机关处理，切实起到震慑作用。二是加强基金监管制度体系建设。建立和完善医保基金监管随机抽查事项清单、执法人员名录库、检查对象名录库和抽查工作实施细则，实行“一单两库一细则”管理。要落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度，推动基金监管执法信息公开透明、执法全过程留痕、执法决定合法有效。三是加大宣传力度。国家医保局把每年4月份定为“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月，我市将按照上级统一部署，充分利用微信、网站、报刊、电视、广播等媒体宣传医保政策、典型案例及举报奖励办法等基金监管法律法规，引导公众正确认识和主动参与基金监管。

三、欺诈骗保表现形式有哪些？

欺诈骗保主要有四大类别，涉及多个方面：

（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2.为参保人员提供虚假发票的，骗取医疗保障基金的；

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围；

4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇，骗取医疗保障基金的；

5.为非定点医药机构提供刷卡记账等医疗保障相关服务，骗取医疗保障基金的；

6.挂名住院、虚假住院、诱导住院、无指征住院等骗取医疗保障基金的；

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金的；

8.盗刷和冒用参保人员社会保障卡，虚假上传或多传医保结算信息，骗取医疗保障基金的；

9.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保作为。

（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

1.使用医疗保障身份凭证为参保人员套取现金或购买化妆品、生活用品等非医疗保障基金支付范围内物品提供服务的；

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金的；

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为

1.伪造虚假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3.使用医疗保障身份凭证，套取药品、耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2.违反规定支付医疗保障费用的；

3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

四、对欺诈骗保行为有哪些处理措施？

欺诈骗取医保基金是一种严重的违法违规行为，医保主管部门将持之以恒地对欺诈骗保行为进行严厉打击和处罚，处罚措施主要有以下几个方面。对定点医疗机构的处理：暂停医保服务、解除医保服务、追回违规医保基金并按协议规定拒付2~5倍医保基金、依法实施行政处罚；对医保医师的处理：暂停和取消医保医师资格；对定点药店的处理：暂停和取消医保定点资格、依法实施行政处罚；对参保人员的处理：追回违规获取的医保基金和暂停医保资格；对医保经办工作人员的处理：视具体情况给予经济处理和党纪政务处分。以上各项违法违规行为，除处以经济和行政处罚外，情节严重的还要移交司法机关追究有关责任人员的刑事责任。

五、举报形式、案件办理及有关奖励事项有哪些？

（一）怎样进行举报？

南阳市医保局负责全市医保整体业务工作的指导、协调和督促落实，具体举报案件的办理采取分级管理、属地负责的形式。举报人可采取以下形式进行举报:

1.现场举报。举报人到医保主管部门现场进行举报投诉。

2.电话举报。举报人拨打各级医保部门打击欺诈骗取医保基金举报投诉电话。

3.信件举报。将举报信及相关书面资料邮寄至有管辖权的各级医保部门进行检举、举报。

无论是现场举报，还是电话、写信举报，都需要当事人提供真实身份证明以及有效的联系方式，以便医保部门和举报人进行联系、反馈，医保部门会严格为举报人保密。

（二）举报线索提供多久后能有办理结果和反馈？

对于要求反馈并有可靠联系方式的举报线索，接到举报后15个工作日内反馈，对符合受理范围的举报案件，医疗保障部门在此期限内会提出是否受理的意见；对不属于受理范围的实名举报案件，告知举报人不予受理的意见，并说明原因。对属于受理范围的举报案件，医疗保障部门自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，视情况可以延长至3个月内办结。特别重大案件，原则上不超过6个月。

（三）如何进行举报奖励？

举报案件奖励资金具体数额由统筹地区医疗保障部门按照查实欺诈骗保金额的一定比例，对举报人予以奖励。举报奖励资金，最高不超过10万元。原则上采用非现金方式支付。

举报人要获得举报奖励需要满足三个条件：

1.举报情况经查证属实，造成医保基金损失或因举报避免医保基金损失；

2.举报人提供的主要事实、证据事先未被医保行政部门掌握；

3.举报人选择愿意得到举报奖励。

举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，可适当提高奖励。